Une fracture est une solution de continuité osseuse. Une fracture de fatigue est une fracture occulte survenant sans traumatisme évident et sur un os non pathologique.

Elles résultent de la sommation, au point de moindre résistance de l’os, de micro-traumatismes dont chacun serait inefficace isolément. La fracture de fatigue la plus fréquente au niveau des pieds est celle du 2ème métatarsien car ce dernier est le plus long et car sa base est fixe. Le siège de la fracture est le plus souvent au niveau du col, de la base ou du 1/3 moyen.

Il existe d’autres localisations, mais beaucoup plus rares, comme celles de la base de M5 (parfois de M3 et M4), de l’os naviculaire, des sésamoïdes ou du calcanéus.

Diagnostic positif

La clinique

L’interrogatoire sur les événements passés est très important et doit être précis car la douleur survient en retard sur le choc. Je prendrai comme modèle la fracture de fatigue du 2ème métatarsien car c’est la plus fréquente.

Le diagnostic positif est facile lorsqu’il existe un début brusque : le sujet présente une douleur aiguë au cours d’une marche ou d’un départ de course rapide. La douleur est brutale, à la partie moyenne du dos du pied avec impotence fonctionnelle et parfois perception d’un craquement. Au bout de quelques jours, la douleur est mécanique, sans hématome, mais avec un œdème au dos du pied. La palpation du 2ème métatarsien retrouve un point douloureux exquis.

Lorsqu’il s’agit d’un début progressif, le diagnostic positif est plus difficile : cette forme est plus rare et se caractérise par une douleur modérée et un œdème d’installation lente, surtout en fin de journée.

Les examens complémentaires

Les signes radiologiques sont en retard par rapport à la douleur et ceci ne permet donc pas un diagnostic positif précoce.

En effet, les premiers jours, la radiographie est muette, ou ne montre qu’une discrète solution de continuité : on ne peut que soupçonner la fracture de fatigue. Au bout de trois semaines, l’image est caractéristique : le foyer de fracture est décalcifié et on voit apparaître l’amorce du cal périphérique.

Ce cal prendra un aspect fusiforme à la 4ème semaine, et ce n’est qu’à partir du 18ème mois qu’il va se modeler et s’amincir.

Seule la scintigraphie osseuse au technétium 99 permet d’apporter rapidement la certitude du diagnostic, car elle montre très précocement une hyper-fixation au siège de la fracture : c’est l’examen de choix.

On peut également utiliser le scanner (surtout dans les localisations fémorales).

Diagnostic différentiel

La fracture de fatigue est souvent méconnue et fait parler de rhumatisme. Un diagnostic différentiel est à faire, selon la localisation, avec : – la maladie de Thomas MORTON

  • une luxation de l’AMTP 2
  • un œdème veineux
  • une crise de goutte
  • une tumeur bénigne ou maligne
  • une algoneurodystrophie
  • des sésamoïdes en bipartita

Diagnostic étiologique

La fracture de fatigue survient dans deux groupes différents de population :

  • les adultes jeunes de 18 à 30 ans soumis à une activité physique intense. Ex : soldats, danseurs professionnels, coureurs, sauteurs
  • on ne retrouvera jamais de fracture de fatigue chez les enfants car l’os présente une plasticité.
  • les sujets d’âge mur, surtout chez les femmes ménopausées et dans le cas de surcharge pondérale

Dans tous les cas, on retrouvera la notion d’un surmenage. La notion de surmenage est moins évidente, mais il faut aller à la recherche d’entorses à répétition ou de station debout prolongée (vendeuse).

Il faut distinguer les fractures de fatigue des fractures de la ménopause par ostéoporose.

Évolution et traitements

Avec ou sans traitement, la fracture consolide toujours. Si elle n’est pas traitée, elle mettra 6 à 8 mois à consolider au lieu de 3 mois.
Le traitement consistera avant tout à la suppression de l’appui et à un repos.

La chirurgie a très peu de place car les déplacements sont faibles et l’os est déjà fragilisé. Cette chirurgie ne se conçoit que dans les formes très déplacées.

Conclusion

En tant que pédicure-podologue, notre rôle est le diagnostic et l’orientation radiologique. De plus, nous pourrons concevoir des orthèses plantaires de répartition de charge une fois la consolidation obtenue, et même avant, afin d’éviter l’appui au niveau de la zone douloureuse.