Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

I. INTRODUCTION :
Le sang a deux fonctions essentielles et opposées à remplir :
– une fonction de transport : le sang transporte les substances indispensables à la vie comme l’oxygène, les vitamines. Pour remplir cette fonction, il doit rester fluide et ne pas s’épaissir
– la faculté de coagulation : en cas de blessure, le sang doit colmater la brèche ouverte et pour se faire, il coagule
Pour mener à bien ces deux missions opposées, il existe dans le sang et les tissus de l’organisme toute un série de substances qui puisent leur efficacité dans un mécanisme très complexe.
Certaines circonstances viennent bouleverser ce mécanisme (opération, grave blessure). Le sang forme alors des caillots (thrombose ou embolie) qui bouchent les vaisseaux.
Les situations suivantes accroissent les risques de thrombose : blessure grave, opération, cancer, diabète, insuffisance cardiaque, excès de poids, varice, grossesse, infarctus, paraplégie, alitement prolongé. Les fumeurs et les patients souffrant d’artériosclérose grave sont aussi exposés à un risque plus élevé de thrombose.
Pour prévenir les thromboses, on utilise généralement des médicaments qui comportent deux familles :
– les anticoagulants
– les antiagrégants plaquettaires
II. LES ANTICOAGULANTS :
Ils inhibent la coagulation en agissant sur l’hémostase, en empêchant soit la formation de la prothrombine, soit celle de la thrombine, soit en empêchant les facteurs de coagulations d’agir. En effet, en empêchant la formation de la thrombine, cela bloque la transformation du fibrinogène en fibrine (caillot).
Il existe deux catégories d’anticoagulants selon leur mode d’action :
– l’héparine
– l’anti-vitamine K
· L’héparine est une substance naturelle présente dans l’organisme : c’est un anticoagulant physiologique. Elle sera administrée par injection car sa composition chimique la rend totalement dénaturée par les sucs digestifs.
Elle a une action immédiate : l’association de l’héparine et d’un cofacteur (antithrombine III) permet une neutralisation de la thrombine. De plus, l’activité antithrombine III potentialisée par l’héparine inhibe le facteur X activé, indispensable à la coagulation.
L’héparine est indiqué dans le traitement des thromboses veineuses déclarées (phlébite), de l’embolie pulmonaire, des thromboses artérielles (infarctus du myocarde, artériopathie oblitérante du membre inférieur). Elle est également indiquée en prévention à l’hôpital.
Elle est contre indiquée en cas d’allergie, pour les lésions susceptibles de saigner (ulcère) et pour les AVC.
Ex : CALCIPARINE, LOVENOX, FLAXIPARINE et les différents types d’HÉPARINE
· L’anti-vitamine K n’est active que par voie orale. Il faut les considérer comme des médicaments de relais et non d’urgence comme les héparines, car elle agit qu’après 1 ou 2 jours.
Contrairement aux héparines, elle a une action indirecte sur la coagulation, car elle va inhiber la synthèse hépatique des formes actives des facteurs de coagulations (II, VII, IX, X) en se substituant à la vitamine K. Sans ces facteurs, la prothrombine ne peut être synthétisée, donc la thrombine non plus, ainsi que la fibrine.
Les indications et contre indications de l’anti-vitamine K sont les mêmes que celles de l’héparine.
Ex : SINTROM, COUMADINE (qui est un dérivé de la COUMARINE)

III. LES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES :
Ils agissent sur la formation du clou plaquettaire, c’est à dire sur l’hémostase en provoquant une inhibition de l’agrégation plaquettaire (adhésion des plaquettes aux parois des vaisseaux) en inhibant l’enzyme qui permet de transformer les phospholipides en plaquettes. Ils vont également entraîner une prolongation du temps de saignement.
Ils seront indiqués dans la prévention des complications thrombotiques artérielles (AVC, infarctus du myocarde, artériopathie oblitérante du membre inférieur)
Ils sont contre indiqués en cas d’allergie, pour les lésions susceptibles de saigner (ulcère) et en cas de leucopénie ou de thrombopénie.
Ex : TICLID, ASPIRINE, ASPEGIC
IV. CONCLUSION :
Associé à ces deux classes de médicaments, on peut également parler de l’acide acétylsalicylique (aspirine) dont le rôle est de fluidifier le sang.
Dans tous les cas, un patient sous anticoagulants, ou sous antiagrégants plaquettaire devra être soumis à une surveillance régulière qui sera clinique par le dépistage d’incidents et d’accidents hémorragiques, et biologique à l’aide de différents tests (taux de prothrombine, temps de coagulation, taux de fibrinogène).
En tant que pédicure podologue, en face de tout patient sous anticoagulants, nous devrons, après un bilan vasculaire, faire un soin rigoureux qui devra éviter toute effraction cutanée. Ces dernières pouvant en effet engendrer une hémorragie difficile à arrêter. Notre rôle sera également de donner des conseils de chaussants et d’hygiène afin d’éviter tout geste traumatisant.

Produits à visée asséchante et révulsive

I. LES PRODUITS À VISÉE ASSÉCHANTE :
1). Définition : Ils sont également appelés topiques astringents. Ce sont des substances qui exercent sur les tissus un resserrement fibrillaire plus ou moins visible. Ils contractent les fibres musculaires lisses des vaisseaux et jouent un rôle vasoconstricteur qui est plus ou moins hémostatique. Toutes les teintures sont astringentes (Eosine, Bleu de méthylène, l’iode…).
2). Indications : – Assécher les espaces interdigitaux lors de macérations (hyperhidrose).
– Hyperhidrose qui correspond à une exagération de l’excrétion sudorale.
– Ephidrose qui correspond à une hyperhidrose localisée seulement aux pieds.
3). Contre-indications : – Hypersensibilité à l’un des composants
4). Exemples : – AKILÉINE ANTI-TRANSPIRANTE
– BÉTADINE DERMIQUE qui est composée de polyvidone iodé et qui a également des propriétés antiseptique à large spectre et antifongique.
– EOSINE AQUEUSE qui est composée d’éosine disodique.
– ÉTIAXIL DETRANSPIRANT qui est composé de chlorure d’aluminium
– CRÈME PEDI-RELAX qui est composée de méthénamine.
– TEINTURE DE BENJOIN : qui permet de durcir un cor interdigital.
II. LES PRODUITS À VISÉE RÉVULSIVE :
1). Définition : Ce sont des substances qui entraîne une irritation locale dont le but est de faire cesser un état congestif, inflammatoire ou infectieux sous-jacent et, de stimuler le système nerveux. Les révulsifs peuvent être :
– rubéfiants : Ils provoquent une sensation d’échauffement
– vésicants : Ils provoquent des petites vésicules
– bubéfiants : Ils provoquent des petits pustules
2). Indications : – Douleurs d’origine musculo-tendino-ligamentaire.
– Traitement local des douleurs et contusions en traumatologie bénigne.
– Douleurs de type rhumatismal.
3). Contre-indications : – Hypersensibilité à l’un des composants
– Dermatoses
– Plaies ouvertes
4). Exemples : – BAUME AROMA
– KAMOL BAUME
– SYNTHOL
III. CONCLUSION :
Depuis l’arrêté du 17 novembre 1987 nous pouvons prescrire et appliquer les antiseptiques qui font partie des topiques à usage externe.

post

Fracture de fatigue du pied

I. DÉFINITION

Une fracture est une solution de continuité osseuse. Une fracture de fatigue est une fracture occulte survenant sans traumatisme évident et sur un os non pathologique.

Elles résultent de la sommation, au point de moindre résistance de l’os, de micro-traumatismes dont chacun serait inefficace isolément.
La fracture de fatigue la plus fréquente au niveau des pieds est celle du 2ème métatarsien car ce dernier est le plus long et car sa base est fixe. Le siège de la fracture est le plus souvent au niveau du col, de la base ou du 1/3 moyen.

Il existe d’autres localisations, mais beaucoup plus rares, comme celles de la base de M5 (parfois de M3 et M4), de l’os naviculaire, des sésamoïdes ou du calcanéus.

II. DIAGNOSTIC POSITIF

La clinique

L’interrogatoire sur les événements passés est très important et doit être précis car la douleur survient en retard sur le choc. Je prendrai comme modèle la fracture de fatigue du 2ème métatarsien car c’est la plus fréquente.

Le diagnostic positif est facile lorsqu’il existe un début brusque : le sujet présente une douleur aiguë au cours d’une marche ou d’un départ de course rapide. La douleur est brutale, à la partie moyenne du dos du pied avec impotence fonctionnelle et parfois perception d’un craquement. Au bout de quelques jours, la douleur est mécanique, sans hématome, mais avec un œdème au dos du pied. La palpation du 2ème métatarsien retrouve un point douloureux exquis.

Lorsqu’il s’agit d’un début progressif, le diagnostic positif est plus difficile : cette forme est plus rare et se caractérise par une douleur modérée et un œdème d’installation lente, surtout en fin de journée.

Les examens complémentaires

Les signes radiologiques sont en retard par rapport à la douleur et ceci ne permet donc pas un diagnostic positif précoce.

En effet, les premiers jours, la radiographie est muette, ou ne montre qu’une discrète solution de continuité : on ne peut que soupçonner la fracture de fatigue. Au bout de trois semaines, l’image est caractéristique : le foyer de fracture est décalcifié et on voit apparaître l’amorce du cal périphérique.

Ce cal prendra un aspect fusiforme à la 4ème semaine, et ce n’est qu’à partir du 18ème mois qu’il va se modeler et s’amincir.

Seule la scintigraphie osseuse au technétium 99 permet d’apporter rapidement la certitude du diagnostic, car elle montre très précocement une hyper-fixation au siège de la fracture : c’est l’examen de choix.

On peut également utiliser le scanner (surtout dans les localisations fémorales).

III. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La fracture de fatigue est souvent méconnue et fait parler de rhumatisme. Un diagnostic différentiel est à faire, selon la localisation, avec : – la maladie de Thomas MORTON

  • une luxation de l’AMTP 2
  • un œdème veineux
  • une crise de goutte
  • une tumeur bénigne ou maligne
  • une algoneurodystrophie
  • des sésamoïdes en bipartita

IV. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

La fracture de fatigue survient dans deux groupes différents de population :

– les adultes jeunes de 18 à 30 ans soumis à une activité physique intense.
Ex : soldats, danseurs professionnels, coureurs, sauteurs

On ne retrouvera jamais de fracture de fatigue chez les enfants car l’os présente une plasticité.
Dans tous les cas, on retrouvera la notion d’un surmenage.

– les sujets d’âge mur, surtout chez les femmes ménopausées et dans le cas de surcharge pondérale
La notion de surmenage est moins évidente, mais il faut aller à la recherche d’entorses à répétition ou de station debout prolongée (vendeuse).

Il faut distinguer les fractures de fatigue des fractures de la ménopause par ostéoporose.

V. ÉVOLUTION ET TRAITEMENTS

Avec ou sans traitement, la fracture consolide toujours. Si elle n’est pas traitée, elle mettra 6 à 8 mois à consolider au lieu de 3 mois.
Le traitement consistera avant tout à la suppression de l’appui et à un repos.

La chirurgie a très peu de place car les déplacements sont faibles et l’os est déjà fragilisé. Cette chirurgie ne se conçoit que dans les formes très déplacées.

VI. CONCLUSION

En tant que pédicure-podologue, notre rôle est le diagnostic et l’orientation radiologique.
De plus, nous pourrons concevoir des orthèses plantaires de répartition de charge une fois la consolidation obtenue, et même avant, afin d’éviter l’appui au niveau de la zone douloureuse.

Tests cliniques de la sciatique

Signe de Lasègue

lasegueLe patient est allongé sur le dos, l’examinateur soulève le membre atteint au niveau du talon d’une main, l’autre main s’assure que le genou reste en extension.
La douleur connue par le sujet est ressentie à partir d’un certain angle de flexion. La mesure de cet angle permet d’évaluer la gravité de l’atteinte.
S’assurer de l’absence d’une souffrance des ischio-jambiers, d’une arthrose inter-apophysaire sans compression radiculaire, d’une coxarthrose.

Le test différentiel de Lasègue

laseguedifferentielPermet de trancher entre une sciatalgie et une douleur de l’articulation coxo-fémorale atypique en cas d’arthrose. Douleur atypique se localisant en postéro-externe.
La manoeuvre débute comme celle de Lasègue classique, dès la survenue de la douleur l’examinateur va fléchir le genou du membre soulevé. La douleur en cas de sciatalgie doit disparaitre ou s’atténuer considérablement. Le praticien prolonge la flexion de la cuisse, en cas d’atteinte de l’articulation de la hanche celle-ci est douloureuse.

Test de Lasègue croisé:

Le praticien soulève le membre inférieur non-douloureux, le patient étant allongé sur le dos.
Ce qui entraine une contrainte contro-latérale au niveau lombaire qui repousse le disque intervétébral en dehors du côté atteint.
En cas d’hernie discale importante cette manipulation est douloureuse.

Le test de Bragard

bragard
L’angle de non-douleur de Lasègue a été noté; dans ce test le membre atteint est placé à la limite non-douloureuse, le genou maintenu en extension. Puis l’examinateur va fléchir le pied et déclencher la douleur.
Si la douleur se situe uniquement au niveau du mollet (en cas de sciatique tronquée) vérifier le muscle triceps sural ou une thrombose veineuse.

Palpation du nerf sciatique dans la fosse ischio-tranchotérienne (point de Valleix)

Le patient est en décubitus latéral (côté à explorer vers le haut), la hanche est fléchie à 90° ainsi que le genou. Le praticien va d’une prise pulpaire bidigitale (majeur-annulaire) repérer la tubérosité ischiatique. Tout en maintenant ce repère, à l’aide son pouce il va se placer sur le grand trochanter. Au milieu de la ligne joignant ces deux points de repère est placé l’index. Grâce à une approche transversale profonde l’index va palper le nerf sciatique.
Remarque: il faut s’assurer que les muscles fessiers sont en total décontraction.

Indice Schober

schoberLe praticien marque un repère sur le processus épineux de L5, ou si celui-ci est difficilement palpable, à hauteur des deux épines iliaques postéro-inférieures.

Puis un deuxième repère 10cm au dessus du premier.
Remarque: les deux points de repères sont pris le sujet au garde-à-vous.
Le sujet fléchit le tronc au maximum, dans cette position l’examinateur mesure la distance entre les 2 points. La physiologie est une distance de 13cm à 15cm selon les auteurs, en cas de diminution d’amplitude de rachis lombaire la distance est inférieure à 13cm.
La diminution de flexion du rachis lombaire fait penser à une atteinte arthrosique quelqu’en soit l’origine, à une contracture des muscles paravertébraux, ou autres éléments réduisant la mobilité lombaire (arthrose, synostose, tassement vertébral…).

Afin de différencier une sciatique causée par hernie discale ou par une contracture du muscle piriforme, qui contraint le nerf sciatique dans le canal infra-piriforme (grande incisure ischiatique), les tests suivants sont réalisés:

Signe de Bonnet:

bonnetLe sujet est en décubitus dorsal, hanche fléchit à 90° environ. L’examinateur va effectuer un mouvement de rotation interne et adduction au niveau de la hanche. Pour cela la première main empoigne la cheville au dessus de la malléole interne, l’autre main est placée en latéral du genou fléchi.
Dans cette position le praticien tire vers lui et en haut sa première main, pousse avec sa deuxième main en avant et en bas. Ceci réalisant une rotation interne et adduction de la coxo-fémorale.
Cette manipulation va étendre le muscle piriforme qui va irriter le nerf sciatique.
Si la douleur est majorée par ce test, il faut penser à une sciatique par contracture du muscle piriforme. Pour le confirmer la palpation contre opposition de celui-ci s’impose.

Palpation du piriforme:

Tout d’abord le praticien plaque ses mains sur le bord supérieur du grand trochanter (insertion distale), le patient en décubitus dorsal, hanche fléchie, genou fléchi, la plante du pied placée sur le genou contro-latérale.
Puis l’examinateur place une main en légère opposition à la face externe du genou du membre à explorer. Il palpe le piriforme qui se situe sous la masse glutéale. Le muscle à étudier est tendu entre le grand trochanter et le bord latéral du sacrum.

Illustrations:
.: Examen clinique de l’appareil locomoteur – Klaus BUCKUP

Bibliographie:
.: Examen clinique de l’appareil locomoteur – Klaus BUCKUP
.: Atlas d’anatomie palpatoire du membre inférieur – Serge Tixa

L’examen clinique du pied

I) Examen Clinique
.: Le patient

-Age
-Profession
-Sport

.: Motif de consultation

-Douleur
-Troubles de la marche
-Déformation et difficulté de chaussage
-Troubles trophiques
-Autres

.: Historique clinique

-Date début des troubles
. Brutal
. Progressif

-Facteurs déclenchants
. Traumatiques
. Autres

-Prédominance D-G

.: Douleur

-Siège précis
-Mécanique/Inflammatoire
-Brûlures/Élancement/Piqûre
-Unilatérale/Bilatérale
-Permanente/Intermittente

.: Pied déchaussé

-Marche :déroulement du pas
-Sur la pointe
-Sur le talon
-Sur le bord externe, interne
-Station debout
-Assise plantaire( podoscope)
. Normale
. Creux : degrés
. Plat : degrés

-Aplomb antérieur
. Normal
. Affaissé
. Inversé
. Pulpe orteil
. Durillons : siège (1/2/3/4/5)

-Assise talonnière
. Axe postérieur
. Valgus
. Varus
. Normal

-Profil talon
. Excessif
. Insuffisant
. Forme/Orientation

-Vue dorsale
. Orteils : formule digitale

-Avant-pied
. Hallux valgus, quintus varus, triangulaire
. Pied ancestral
. Griffe: Type/Siège (1/2/3/4/5)

-Axe des membres inférieurs
. Genu valgum
. Genu varum

-Pied en décharge
-Bilan articulaire
-Sensibilité articulaire
-Tibio-tarsienne/Sous-astragalienne/Médiotarsienne
-Lisfranc
-Métatarso-phalangienne 1 23 4 5
-IPP1 2 3 4 5
-IPD1 2 3 4 5
-Hyperlaxité articulaire
-Cotations droite gauche

-Tibio-tarsienne
. Flexion dorsale
. Flexion plantaire

-Première MTP
. Flexion plantaire
. Flexion dorsale

-Eversion-inversion
-Pronosupination avant-pied
-Sous-astragalienne

-Point douloureux
-Réductibilité des vices statiques

-Exploration tendino-aponévrotique
-Tendon de la région sous calcanéenne

-Tendon de la région rétrocalcanéenne
. Interne
. Externe

-Aponévrose plantaire

-Examen neurologique

-Examen vasculaire

-Examen dermatologique
. Trophicité oedème
. Ongles
. Mycose

.: Pied chaussé

-Marche
-Boiterie
-Passage du pas
-Attaque du pas
-Chaussure
-Usure
-Déformation

.: Autres éléments d’information

-Orthèses déjà portées: valables, non valables

-Bilan radiographique

-Scintigraphie

-IRM

-TOMODENSITOMÉTRIE

-Semelles prévues
-Interventions prévues

II) Consultation podologique en pratique

.: Examiner :

La démarche spontanée de votre patient :

-De votre salle d’attente à votre cabinet de consultation

-Boiterie en particulier
-Aide d’une canne/De quel coté ( en principe toujours du coté opposé à la douleur).

.: L’interrogatoire

Capital en podologie et l’on doit insister sur les points suivants:
-Motifs de la consultation
-Facteurs déclenchants : traumatismes/activités physiques inhabituelles et sportives
-Localisation précise de la douleur avec le doigt (oriente en grande partie le diagnostique étiologique)

. En précisant son caractère mécanique/inflammatoire

. Le mouvement, l’appui, la chaussure troublent le schéma habituellement connu mécanique/inflammatoire

. Le caractère uni ou bilatéral, symétrique ou non des symptômes .

-Les conditions d’apparition de la douleur sont dominées par la notion d’appui, la raideur est rarement une grosse gêne en soi.
-La gêne à la marche, le chaussage habituel.
-Les antécédents personnels et familiaux( penser à l’insuffisance osseuse)
-Certains médicaments sont dangereux notamment les quinolones pour les tendons, les corticoïdes pour les tendons et pour les os.

.: L’ inspection du pied

Se fait au mieux sur un podoscope (appareil qui cependant n’est pas indispensable à mon avis car outil purement statique) ou l’on peut faire le tour du malade.

-L’inspection examine les deux pieds même quand un seul est en cause.

. Vu d’en haut, le tarse est légèrement dévié en dehors par rapport à l’arriere-pied?
. Le canon des orteils est-il grec (2ème orteil plus long que le premier, canon de la beauté, le pied le plus facile à chausser), égyptien (le plus
fréquent) ou carré.

. La géométrie ancestrale du métatarse, brièveté excessive et le varus abusif du premier métatarsien qui est trop mobile, existe dans un cas sur six: l’insuffisance du premier rayon qui en découle , explique l’hallux valgus, le syndrome douloureux du second rayon et la métatarsalgie médiane.

. Les orteils doivent reposer à plat sinon il existe une griffe.

. L’arche interne reste au dessus du sol, l’on peut passer le doigt en dessous ( dans le cas contraire il existe un pied plat ou valgus)

. L’arche externe est au contact du sol sinon il existe un pied creux.

. L’axe calcanéum-talon-achille est perpendiculaire au sol (l’axe de l’arrière-pied peut avoir un valgus qui ne doit pas dépasser 5°, le varus est toujours pathologique existant surtout dans les pieds creux).

. Il existe une arche antérieure au niveau des têtes métatarsiennes seulement en décharge.
-Il faut rechercher un excès de torsion du squelette jambier, un défaut d’axe au niveau du genou,un problème au niveau de la jambe

-L’examen doit être orienté par l’emplacement de la douleur qui au niveau du pied est perçue non loin de la cause en général

-Il ne faut pas oublier l’espace interdigital :
. Localisation privilégiée des mycoses
. Fissuration,
. Desquamation odorantes presque pathognomoniques : à traiter au moindre doute et sans prélèvement préalable en général
. Oeils de perdrix : souvent la conséquence d’un chaussage trop serré justifiant de séparateurs d’orteils du commerce si nécessaire sur mesure en élastomère de silicone.
. L’hyperhydrose est très handicapante et si les soins locaux sont insuffisants, il faut savoir proposer des séances de ionophorèse, 5 séances sur un mois , l’appareil peut être acheté par le patient si nécessaire.
-Ne pas confondre les durillons avec les verrues ( arrondies qui repoussent les sillons de l’épiderme, ne sont pas localisées en général au niveau des points d’appui, masse blanchâtre filamenteuse après ablation de la couche cornée, superficielle, papilles hypertrophiques rouges)

-Ne pas confondre la tâche blanchâtre, jaunâtre de la mycose unguéale et l’ongle incarné (le traitement consiste en l’ ablation chirurgicale de la matrice de l’ongle sous anesthésie locale et phénolisation).

-Il existe toujours une raison mécanique aux dystrophies unguéales.

-Les parties molles réagissent par une hyperkératose à l’hyper pression, la douleur est en rapport avec l’ischémie sous-jacente, puis peu à peu
apparaît une atrophie du capiton plantaire.

. Si l’hyper kératose est ponctuelle ou limitée cela correspond à un cor . Si l’hyperkératose est plus étendue cela correspond à un durillon.

.: A l’examen de la chaussure

Il existe normalement une usure paramédiane, externe, et limitée.

-Examiner le cuir, le contrefort, la bonne pliure au niveau des têtes métatarsiennes, l’enroulement, le cambrions.
-Pratiquer le test de l’essorage .

.: L’assise plantaire normale
-En bipodal équilibré, il existe 3 arches, reposant sur 3 piliers squelettiques :
. 2 piliers antérieurs: 1ère et 5 ème tête métatarsienne
. 1 pilier postérieur large: tubérosité postérieure
calcanénne
-L’arche antérieure est tranversale, en fait clavier du 1er à la 5ème tête métatarsienne, les arches longitudinale
interne et externe
-Il existe un ovale talonnier

-Une bande externe plus restreinte (l’isthme)

-Une bande transversale antérieure, l’axe antéro-postérieur de l’ovale va couper l’appui pulpaire au niveau du 2ème orteil.

-L’isthme est au centre du problème
. Rétréci, cela correspond au pied creux qui représente 90%des
pieds statiques
. Élargi : ‘’ ‘’ au pied plat, beaucoup plus rare 3%

-Il n’est pas rare que les assises plantaires soient asymétriques: gaucherie ou droiterie du pied —-> latéralisation fréquente de la souffrance)

-Il faut demander au malade de marcher, normalement comme dans la rue si possible, puis sur les pointes et sur les talons, sautiller en bipodal puis en unipodal, s’accroupir talons-fesses sans relever les talons ( recherche d’argument en faveur d’un achille court), faire le test de Freeman en cas de séquelles d’entorse ( montée sur la pointe du pied côté sain puis pathologique, yeux ouverts puis fermés pour apprécier le degré d’instabilité de la cheville).

.: L’examen proprement dit

-Sujet couché sur le dos, les bras le long du corps, éventuellement un coussin sous le creux poplité, et aussi en décubitus ventral pour l’examen de l’arrière pied en particulier.

-Il faut toujours penser à l’anatomie en palpant ( os en général sous-cutané, leurs saillies constituent les points de référence les plus pratiques pour la palpation).

-Certains préfèrent examiner le patient en position assise, jambes pendantes , assis devant lui.
-Nous n’insisterons que sur les points cliniques les plus importants concernant chaque région du pied.

-Ne jamais oublier de faire un examen comparatif.

.: Examen du métatarse

-Il faut analyser les déformations de l’avant pied dans le plan horizontal
-Sur le patient en charge, avec deux doigts vérifier s’il existe un comblement du méplat à la partie antérieure de chaque espace, entre les extenseurs.

-En décharge:
. La formule des orteils
. L’examen de la plante du pied souvent mieux vue en décubitus ventral genoux à 90°, qui est le “miroir du pied”
. Vérifier la souplesse de la barre métatarsienne par la manoeuvre de l’enroulement de l’avant-pied,
. Rechercher une douleur à la pression plantaire de chaque tête métatarsienne, puis à la face dorsale de la diaphyse.
. Pour chaque espace inter métatarsien : divergence des 2 orteils?
. Recherche de souffrance du nerf digital surtout dans le 3ème espace,un seul de ces signes suffisant pour le dg de Morton- sonnette à la partie ant-inf de l’espace intercapitométatarsien, lasègue d’orteil, pression latéro-latérale de l’avant-pied, douleur lors de la friction entre les têtes métatarsiennes, hypoesthésie en feuillet de livre.

-Vérifier l’absence de douleur au niveau des sésamoïdes dans les douleurs du premier rayon, sous la première tête.

.: Examen du talon

-Regarder le patient marcher normalement “comme dans la rue”, puis sur les pointes, et sur les talons

-Sautiller en bi puis en unipodal,
-Faire le bilan dynamique de l’Achille en demandant une élévation unipodale sur les pointes et l’accroupissement talon au sol ( douleur à l’étirement),
-Rechercher un achille court en chiffrant la flexion dorsale du pied 20 à 30° genou fléchi, 0° si le genou est tendu.

-Le tendon d’Achille est une grande victime du sport.

-Tester également le jambier postérieur et les péroniers latéraux.
-La palpation du talon à sa partie plantaire antéro-interne, siège électif de la talalgie plantaire commune.

.: Examen de la sous-astragalienne

-Permet une bascule en dedans et en dehors de l’arrière pied.

-L’examen est plus facile en décubitus ventral.
-La douleur est localisée en dessous du coup de pied souvent à maximun externe,surtout à la marche en terrain irrégulier, limitation surtout calcanéo-varus avec des points douloureux essentiellement au niveau de l’interligne externe (sinus du tarse: la pulpe du doigt s’y loge plus facilement)
-Pour étudier sa mobilité prendre la cheville dans une main et dans l’autre main on bascule le talon de dedans en dehors, à comparer avec le coté opposé quand celui-ci est sain

.: Examen du medio-pied

-C’est une zone frontière correspondant à l’isthme, souvent négligée, elle permet des petits mouvement de torsion qui ne sont pas chiffrables et sont à comparer avec le côté opposé. Avec la sous-astragalienne, elle constitue une entité fonctionnelle, le complexe articulaire de l’arriere-pied.
-Le tubercule du scaphoide est à 4 cm de la malléole interne(insertion du jambier postérieur) et à 7 cm il y a la face interne du 1er cunéiforme (insertion du jambier antérieur). Le musculo-cutané passe au niveau de la partie médiane de la face dorsale du médiopied ( signe de Tinel)
-Pour examiner le Chopart, une main fixe le coup de pied, l’autre empaume le talon et le fait tourner en dedans et dehors.
-Pour examiner le Lisfranc, pression latéro-latérale de la partie antérieure du médiopied. Une main empaume et fixe le tarse antérieur, l’autre imprime à la palette métatarsienne des mouvements de torsion et antéro-postérieur.

.: Examen de la tibio-tarsienne

-Il faut rechercher un épanchement: les 2 pouces sont appliqués à la face antérieure de la cheville tandis que les autres doigts des 2 mains compriment les gouttières rétromalléolaires.
-La flexion dorsale est de 20 à 30°, la flexion plantaire est de 40 à 50° (la diminution de la flexion dorsale irréductible correspond en général à la rétraction du triceps sural)
-Il faut rechercher des mouvements anormaux de la tibio-tarsienne, surtout lors de l’examen des séquelles d’instabilité d’entorse: tiroir astragalien en flexion plantaire, ballottement astragalien. (Il ne faut pas oublier le test de Freemann )

.: Systématiquement

Sera fait un examen neurologique succinct :

-En insistant sur le bilan de la force musculaire comparatif, du tonus par la manœuvre du ballottement, la recherche d’ un clonus du pied, d’un signe de Rossolimo ou de Babinski, un seul signe central permet le diagnostic de lésion centrale, sans oublier bien sûr les achilléens.

Les pouls périphériques seront systématiquement recherchés.

.: L’examen clinique terminé

Il ne faut hésiter à ponctionner la tibio-tarsienne,qui est une articulation serrée, à la hauteur de la pointe des malléoles, entre le jambier antérieur et l’extenseur, plus rarement une ténosynovite, en demandant systématiquement ,la formule cytologique, la recherche de microcristaux, l’examen bactériologique n’étant nécessaire que si il existe plus de 1000 éléments par mm3.

.: En pratique
Le diagnostic est évident en général:
-La pathologie mécanique
-Creux
-Métatarsalgie,
-Talagie,
Plus rarement le rhumatisme inflammatoire de diagnostic en général facile surtout si le contexte de rhumatisme est connu : il faut l’évoquer chez l’homme jeune qui souffre d’un ou deux arrière-pieds. Parfois il n’y a aucun diagnostic de certitude , cependant l’examen est très rassurant, il faut alors donner du temps au temps avec si nécessaire un traitement symptomatique en demandant au patient de reconsulter en cas d’apparition de faits nouveaux, de persistance ou aggravation des symptomes au delà de 3 à 4 semaines pour refaire éventuellement des radiographies dans l’hypothèse d’une maladie à décalage radio-clinique- fracture de fatigue, algodystrophie, ostéonécrose-, ou après avoir réexaminé le pied décider d’investigations complémentaires, biologie ou imagerie.
Les patients ne reprochent jamais un retard diagnostic si l’on a pris le soin de leur expliquer notre conduite diagnostique et que notre porte leur reste ouverte.

Le diagnostic justifie des examens complémentaires, fonction de l’orientation clinique
– radiographies standard avec parfois des comparatifs
– les 3 incidences les plus importantes sont le profil interne en charge, la face en charge de l’avant-pied (souvent 2 clichés séparés), le déroulé (vue planto-dorsale oblique couchée) ou profil oblique externe couché, moins souvent l’incidence de Meary.

-si les radiographies simples sont normales, il faut se poser la question de l’intérêt d’une scintigraphie et ce d’autant que la symptomatologie fonctionnelle (douleur) ne coïncide pas toujours avec la topographie de la lésion. Savoir que l’échographie peut être utile dans le diagnostic différentiel parfois difficile des métatarsalgies, syndrome douloureux du second rayon, Morton ou bursite intercapitométatarsienne?.

Quelques aphorismes
La pathologie du premier rayon ne se résume pas à la crise de goutte.Ne pas oublier que la goutte n’a pas disparu, savoir y penser chez la femme qui est ménopausée et qui prend des diurétiques.

La chirurgie ne supprime souvent pas les orthèses plantaires.Il n’y pas de traitement médical de l’hallux valgus validé, le traitement n’est pas systématiquement chirurgical loin s’en faut, les conseils de chaussage peuvent suffire.Ne pas oublier de bien vérifier les pouls périphériques avant toute intervention chirurgicale sur les pieds.Insister sur l’hygiène des pieds chez le diabétique.

La polyarthrite débute et atteint surtout l’avant-pied alors que c’est plutôt l’arrière pied pour la spondylarthropathie.

L’arthrose est presque toujours post-traumatique sauf au niveau du lisfranc et surtout de la 1ère MTP.( au niveau de la cheville, l’arthrose primitive n’existe pas)
Penser à l’algodystrophie devant des tableaux déroutants, c’est une bonne indication de la scintigraphie.Le pied est la localisation élective des fractures de fatigue.

Penser à une synostose du tarse devant un pied plat contracturé chez l’adolescent.
L’épine calcanéenne n’est pas indispensable au diagnostic de myoaponévrosite plantaire.
Toute plaie anfractueuse doit guérir par le fond .
La localisation la plus fréquente du névrome de Morton est le 3ème espace intermétatarsien.
Attention aux infiltrations sans dg précis: cela peut précipiter par exemple la luxation d’un syndrome douloureux du second rayon.

La rééducation a peu d’intérêt dans la pathologie du pied sauf cas particulier.

Une orthèse plantaire ne corrige pas une pathologie d’orteils

Conseils pour un patient portant des semelles

Conseils de chaussage

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Références

Lire absolument les articles du Dr BRAUN qui a été président de la société
française de médecine et chirurgie du pied.

Les monographies de podologie de Montpellier.
MASSON- J-C CLAUSTRE et L SIMON.

Redécouvrir l’examen clinique, clé du diagnostic,
O BLETRY( formé à l’école GODEAU), MOIN Éditeur 1995
Atlas de radiologie du pied, J MONTAGNE; MASSON 2ème édition 1985)

Le thermoformage moderne en podologie

Auteur :
Emmanuel CONTAL,
4 rue de la Bourse,
69 001 LYON.
Tél : 04.78.27.79.39 06.62.87.81.24
http://www.podo-concept.fr

Comprendre le thermoformage moderne

Après avoir conquis de très nombreux Podologues il y a seulement quinze ans, les techniques de thermoformage ont cédé du terrain au profit des orthèses plantaires classiques (type Lelièvre) et à d’autres méthodes de traitements orthétiques comme la proprioception ou la posturologie.

Les matériaux « mous » initialement thermoformés (tels que le « Plastazote »), se sont rapidement révélés décevants. Trop fragiles sous le poids des patients, ils s’écrasent et perdent même leurs qualités de confort après quelques semaines d’utilisation.

Le thermoformage de matériaux plus fermes a permis de gagner en finesse et en efficacité, au détriment des qualités de confort sous les appuis antérieurs.

Aujourd’hui, les fournisseurs Français nous proposent des gammes de matériaux thermoplastiques très étendues, des machines de moulage utilisant des techniques variées et des concepts de complexage de matériaux alliant efficacité et confort.

Face à cette diversité de matières et de méthodes, il est difficile de décrire précisément la méthodologie utilisée pour la confection d’une orthèse thermoformée.

Pour réussir à nous repérer, il faut donc commencer par comprendre les qualités mécaniques des matériaux.
Quelques notions scientifiques vont nous permettre d’éclairer la scène du thermoformage.

Connaissance des matériaux

Tour d’horizon des matériaux thermoplastiques :

Les mousses EVA (Ethyl Vinyl Acétate).
Densité et dureté sont définies par un mélange chimique et l’addition de molécules diverses. Ces mousses sont expansées dans des moules, puis tranchées au couteau en usine. Les EVA sont très résistants à l’abrasion, mais fragiles à la chaleur et ont tendance à se rétracter et se durcifier fortement si la quantité de chaleur apportée est trop importante lors du thermoformage. Nous devons donc prendre un soin tout particulier lors du thermoformage pour conserver à ces matières toutes leurs qualités mécaniques.

Les mousses Polyéthylènes.
D’apparence et de fabrication semblables aux EVA, ces mousses sont plus fragiles aux frictions mais résistent mieux à un dépassement de leur seuil de chaleur. Leur densité et leur dureté peuvent être très diverses.

Les mousses Polyuréthanes.
On les trouve sous forme de résines liquides dont le savant mélange associé à une hygrométrie contrôlée permet de réaliser des qualités de mousses expansées très diverses. Densité et dureté, bien sûr, mais aussi épaisseur de la peau de moulage, temps de rémanence et amortissement. Il existe des polyuréthanes vendus déjà expansés, thermoformables ou non.

Les résines.
Les plus couramment employées sont les résines polyesther entoilées de différentes fibres (coton, dérivés du nylon ou autres fibres synthétiques…). Leur qualité dépend de leur température de fusion et de leur teneur en colle ajoutée.
Notez bien que ce matériau est très dur puisque étalonné en « shore A » aux environ de 96 à 98. Il se place donc aux voisinage de l’acier étalon, (« shore A » = à 100).
D’autres résines plus ou moins faciles à thermoformer associent leurs qualités à des fibres de carbone ou de kévlar.

Notions scientifiques et techniques :

La dureté (shore A) :
C’est la « fermeté » d’un matériau. L’étalon utilisé pour la podologie est l’étalon « A ». Les étalons « B » et « C » permettent de juger des duretés beaucoup plus importantes. A titre de comparaison, le capiton plantaire possède une dureté en shore « A » variant entre 10 et 15. L’acier est étalonné à 100 et les résines polyesther que nous utilisons fréquemment sont étalonnées entre 96 et 98. Ces résines sont donc à déconseiller en utilisation sous l’avant-pied. Il sera préférable de privilégier des matériaux d’une dureté inférieure.

La densité (Kg/m3).
C’est le poids d’un mètre cube de matière. Ce chiffre est très utile pour juger de la qualité des mousses. Plus une mousse est dense et plus longtemps elle résistera sous le poids du patient. La qualité chimique des matériaux influe également sur leur comportement mécanique. Le plus souvent, l’augmentation de la densité fait varier également la dureté.
Note :
Il est tout à fait possible de trouver des mousses peu denses mais très dures et inversement. Cependant, à chimie comparative, plus un matériau est dense et plus il sera dur. La densité joue également un rôle important dans la durabilité d’un matériau.

La rémanence :
Persistance partielle d’un phénomène après disparition de sa cause (dictionnaire « Le grand Robert »). C’est donc le temps que met un matériau à retrouver sa forme initiale. Une rémanence élevée correspond donc à un matériau lent à retrouver sa forme initiale et inversement. Les mousses dynamiques auront donc une rémanence très faible.

La flexibilité (phases élastiques et plastiques):
Prenez un réglet métallique et placez-le sur le bord d’une table pour le faire vibrer. Vous le déformez un peu et relâchez brusquement. Le réglet vibre et revient à sa forme initiale. Vous êtes restés dans les limites de son élasticité. Appuyez nettement plus et tordez-le. Il ne revient pas à sa forme initiale. Vous avez dépassé sa phase élastique et êtes entrés dans sa phase plastique. Tous les matériaux, même les mousses, sont soumis à cette loi.

Note :
Aucune mousse, même très dynamique, n’est capable de répondre de façon optimale à la rapidité des mouvements du pied lors de la marche ou de la course. La flexibilité des résines polyesther leur confère un potentiel mécanique supérieur. Ceci favorise leur utilisation en regard du médio-pied et de l’arrière-pied.

L’amortissement.
« Action de freiner dans un virage l’action de la force centrifuge » (dictionnaire « Le grand Robert »). Un matériau dit amortissant est donc capable d’absorber une importante quantité d’énergie cinétique, ce qui nécessite une certaine épaisseur. (Il est en effet inconcevable d’absorber l’énergie cinétique d’un TGV lancé à pleine vitesse sur une distance de 300 mètres). Attention, trop d’amorti implique un effort musculaire plus important, ce qui peut être source de blessure. Attention également à ne pas trop éloigner un pied du sol, ce qui nuira à sa stabilité

L’absorptance.
« Coefficient d’absorption des ondes ou vibrations incidentes reçues par un corps » (dictionnaire « Le grand Robert »).Un matériau absorbant est capable de stopper la propagation d’une grande quantité de vibrations. L’absorption ne nécessite pas obligatoirement un matériau d’épaisseur importante. Plus on absorbe et plus on insensibilise les capteurs sensoriels et proprioceptifs.

La restitution d’énergie :
Généralement testée par le rebond d’une bille d’acier sur un matériau donné. Ce test échappe totalement à la réalité dynamique du pied dans une chaussure. Nous ne savons pas utiliser cette capacité de manière contrôlée en podologie même si nous pensons intuitivement à disposer de tels matériaux sous l’avant-pied.

La viscoélasticité.
En podologie, elle représente la capacité d’un matériau à transformer une pression verticale en déplacement latéral, puis à revenir à sa forme initiale. Il s’agit généralement de matériaux formés par coulage, puis catalyse ou refroidisssement. Le silicone, le néoprène le « Sorbothane », sont des matériaux viscoélastiques. Une épaisseur trop importante de matériau viscoélastique est capable d’inhiber les capteurs proprioceptifs. C’est le cas des mousses néoprène de 3mm ou plus ou des silicones de 2mm ou plus.

La température de fusion minimale et maximale.
Bien chauffer un matériau est essentiel au respect de ses qualités mécaniques. Trop de chaleur va durcir une mousse, pas assez de chaleur et le moulage perd de sa fidélité au relief plantaire. Certaines plateformes de chauffe affichent une température précise. L’investissement dans cette technologie est très appréciable. Une chauffe sous vide permet ainsi une chauffe rapide, homogène et précise

Le temps idéal de fusion :
Aussi important que la température, le temps de chauffe doit être respecté. En dehors d’indication précise dans les catalogues, la pratique et l’expérience sont une aide précieuse en ce domaine.

La glissance :
c’est le coefficient d’adhérence (dictionnaire « Le grand Robert »). Sans que l’indication soit portée sur un catalogue, la glissance d’un matériau peut simplement être appréciée par friction de la paume. On peut rechercher selon les cas une bonne accroche (EVA) ou au contraire une glissance importante (polyuréthane coagulé).

L’hygiène :
Le milieu occlusif des chaussures favorisant la prolifération bactérienne et fongique, la possibilité de laver une semelle sera un atout. Les mousses à « cellules fermées » (comparables à du papier bulle) permettent un lavage à froid, à l’eau et au savon. Les mousses à cellules ouvertes (comme une éponge) s’imprègnent plus facilement d’une flore aux conséquences nauséabondes. Certains recouvrements sont traités « antifongiques » et « bactériostatiques ».

Le fonctionnement mécanique du complexage :

Le thermoformage composite permet d’associer dans une même orthèse différentes qualités de matériaux, dans le but d’obtenir à la fois confort et soulagement, en même temps que finesse et performance, sans oublier l’impact visuel d’une technologie « de pointe ».

Un pour tous, tous pour un :
Imaginons une orthèse bicomposite dont les deux couches de matériaux A et B ne sont pas collées. Chaque épaisseur « travaille » seule sous le pied du patient, même si leur force s’additionne. Elles sont indépendantes l’une de l’autre.

En collant ou en soudant ces deux matières différentes, nous associons leurs caractéristiques pour former un nouveau matériau, dit « matériau composite », plus efficace que la somme des deux autres.

Cette règle se vérifie pour trois épaisseurs, A, B et C.

On peut alors définir l’équation suivante :
A+B+C = l’ABC du thermoformage composite.

Techniques industrielles :
Les sociétés qui fabriquent les sols sportifs, et les chaussures de sport doivent s’adapter à un cahier des charges extrêmement technique et rigoureux. Le rebond d’une balle de tennis, le son qu’elle produit alors, la vitesse de jeu, les chocs enregistrés par le pied du sportif, la glissance de la chaussure sur le sol, l’échauffement de la peau en cas de chute, sont autant de facteurs à maîtriser.
Les sociétés qui fabriquent ces sols sportifs utilisent un complexage tridensité avec une trame en résine, incorporée entre deux couches de mousse. Un vernis de protection vient compléter la finition.

Cet exemple de chaussure de running tout-terrain montre à quel point les concepteurs ont compris l’importance de respecter la physiologie plantaire. Les matériaux et les concepts sont alors distribués verticalement et horizontalement.

Techniques podologiques :
En podologie également, les meilleurs résultats sont obtenus avec un complexage tridensité, réunissant de bas en haut :
Une base en mousse qui assurera la liaison avec la chaussure,
Une coque en résine, représentant l’ossature de notre orthèse, sa trame,
Et un recouvrement destiné à recevoir la face plantaire du pied et à le protéger si besoin est.

La forme donnée à ces matériaux permettra une répartition adaptée aux besoins physiologiques du pied. Moulage, absorption des chocs, amortissement, stabilité, contrôle du déroulement du pas etc…

Disposition physiologique des matériaux

Le rapprochement de la compréhension clinique de nos patients et des qualités mécaniques des matériaux permet de construire un cahier des charges et d’y répondre efficacement.

Constituer un cahier des charges :

Corrections et compensations orthétiques :
Il nous faut une embase de semelle (ou base de construction) qui nous permette de contrôler le déroulement du pas et de réaliser des décharges mécaniques.
Une épaisseur de mousse semi-ferme et relativement fine permettra l’ajout d’éléments de correction et/ou compensation en atelier.

Finesse et résistance :
La résine polyesther constitue le matériau idéal pour remplir ce rôle. Elle est thermoformable à basse température, donc au contact du pied. Sa rigidité et sa flexibilité est réglable par son épaisseur, variable généralement entre 0,8mm et 1,8mm et constitue son avantage majeur.
En effet, pour obtenir une telle flexibilité (réglée sur le poids, la pathologie et l’activité du patient), il faudrait une épaisseur de mousse ferme beaucoup plus importante.

Précision du moulage :
Un thermoformage réalisé à une température correcte et directement au contact du pied, permet d’éliminer de nombreux facteurs d’erreur.
L’assemblage des matériaux doit être fait avant la chauffe. Ainsi les matériaux chaufferont ensemble, se déformeront ensemble et refroidiront ensemble pour nous assurer une mise en forme parfaite.
Là encore, une résine polyesther favorisera cet « emboutissage » par sa malléabilité à chaud et sa rigidité à froid.

Le confort plantaire :
Le confort plantaire découlera en grande partie de la dureté et de l’épaisseur du recouvrement mais de nombreux autres facteurs entrent en jeu, comme la précision du moulage, la finesse de la semelle, et les matériaux placés sous les appuis métatarso-phalangiens.
Sous ces appuis, il sera préférable d’éviter de placer une résine polyesther, à cause de sa dureté proche de l’acier (en shore A).
Des mousses fines dites recapitonnantes peuvent avantageusement être utilisées. Les mousses de polyuréthane (de type « Norope ») représentent à ce titre un compromis quasi-idéal dans une épaisseur de 1,5mm.

L’aisance et la dynamique :
Hors cabinet, nos orthèses travaillent différemment. Les mouvements ne sont pas réellement ceux observés, les modèles de chaussures réellement portées ne sont pas toujours celles présentées en cabinet.
L’enfilage du pied dans les chaussures doit donc être aisé et ne pas entraîner l’orthèse vers l’avant (si celle-ci a été coupée en forme ¾ ou 2/3). La glissance du recouvrement joue ici un rôle prépondérant. Le choix d’un « simili-cuir » légèrement glissant évitera la plupart du temps l’usage de « velcro » dans les chaussures de ville et offrira une sensation de gain de volume appréciable.
La dynamique du pied exige des possibilités de mouvement (pronation de l’astragale d’environ 5° par exemple). La limitation de ces mouvements physiologiques ne peut se faire sans conséquence. La résine polyesther est donc encore une fois un matériau d’un grand intérêt à condition de calculer son épaisseur et son contour pour correspondre à un ensemble de critères essentiels, tels que le poids du patient, sa pointure, la forme de son pied (creux ou plat) et sa pathologie.

L’anneau talonnier doit être semi rigide pour stabiliser le calcanéum sans risquer de comprimer le panicule adipeux.

L’impact central du talon peut être diminué par la mise en place d’un matériau amortissant ou absorbant pour épargner les articulations supérieures d’une certaine quantité de chocs et/ou de vibrations.

L’arche externe et l’arche interne sont rigidifiées pour un meilleur contrôle latéral. Ceci permet de gérer le travail réflexe des Péroniers latéraux et du Jambier postérieur. Une fermeté flexible et élastique (comme un ressort), peut être réglée en fonction du poids, de la pointure, de la pathologie et de l’activité pratiquée.

La surface rétro capitale médiane est libérée de la dureté de la résine pour plus de confort. Le moulage d’une orthèse thermoformée permet de réaliser des pelotes rétrocapitales médianes efficaces et confortables, à condition d’éviter la présence de résine à cet endroit. La découpe rétrocapitale en forme de « V » s’impose donc comme un avantage technique.

Les surfaces sous capitales exemptes de résine permettent d’améliorer le confort plantaire en positionnant un matériau souple de dureté voisine de 15 en « shore A ».
La réalisation d’une décharge d’un ou plusieurs appuis métatarsiens demande de positionner des sous-capitaux « fermes » sous les appuis voisins.

Schémas de Répartition physiologique verticale*

*Brevet déposé par la société podo-Concept

1 – Base ¾ de complément
2 – Base de montage semi-ferme
3 – Renfort médio-tarsien
4 – Coque en résine polyesther
5 – Capitonnage polyuréthane
6 – Recouvrement technique

Schémas de Répartition physiologique horizontale*

*Brevet déposé par la société Podo-Concept

1 – Base ¾ de complément
2 – Base de montage semi-ferme
3 – Renfort médio-tarsien
4 – Coque en résine polyesther
5 – Capitonnage polyuréthane
6 – Recouvrement technique

Concepts composites prédécoupés et préassemblés

Il existe plusieurs moyens de parvenir à un complexage. Chaque podologue devra faire ses choix en fonction de ses préférences.

Concernant l’assemblage des matériaux :

« Bidensités » mousse + mousse (densités et duretés variables),
&&&
Concernant la forme du stock :
&&&
Rares sont les concepts d’orthèses qui proposent un complexage tridimensionnel.
Vous trouverez essentiellement trois types de produits différents :
&&&

Les podologues qui utilisent des concepts prédécoupés sont de plus en plus nombreux.
La gestion du stock en est simplifiée, le travail est soigné et rapide, et la distribution des matériaux techniques offre une base de travail physiologique et totalement personnalisable.
On comprend alors aisément ce choix plus coûteux à l’achat, mais finalement beaucoup plus rentable, pour les petits cabinets comme pour les plus gros.

Méditation garantie…

Critères de choix d’une machine de thermoformage

A – Qualité de l’empreinte :

– fidélité au relief plantaire
– Non compression des téguments plantaires (attention au tendon du Long fléchisseur propre du GO avec Orthofeuille),
– Possibilité de créer des zones de décharge,
– Capacité à réaliser un moulage en position corrigée ou compensée,
– Capacité à réaliser une empreinte en position “neutre” (alignement de l’astragale) en maîtrisant divers paramètres comme la présence du premier métatarsien sur le sol, l’angle du calcanéeum, et l’orientation du genou.
– Capacité à reproduire une telle empreinte.

B – La diversité du moyen de travail :

– Possibilité de travail sur pied ou sur plâtre (moulage positif),
– Possibilités de moulage en charge ou 1/2 charge
– Possibilité de moulage dans la chaussure (chaussette plastique)

C – Intégration d’un moyen de chauffe :

– Respect qualitatif du matériau ou du complexage de matériaux
– Thermocollage (ou thermosoudage, même si ce terme est éroné)

D – La rapidité et la sécurité de mise en oeuvre :

– Simplicité,
– Fiabilité (que se passe-t-il pour les matériaux si le téléphone sonne au mauvais moment?),
– Sécurité (le patient se sent-il sécurisé par la machine, en position confortable ou non…)
– Norme Européennes,
– Ergonomie de travail (notre aisance et notre fatigue en fin de journée)

E – l’esthétique :

– Quel est l’impact sur le patient,
– Quel est l’impact sur le prescripteur (ils se déplacent parfois et alors après, ILS PARLENT ENTRE MEDECINS !!!)
– Quel est l’aspect esthétique et technique de l’orthèse finale.

Ténobursite de la patte d’oie

Le sujet âgé de 21 ans, se plaint d’une douleur à la face interne du genou droit ayant débuté il y a 3 mois.

La douleur est d’apparition progressive bien que la personne fonctionnait avec des orthèses plantaires. Celles-ci ont perdu de leur efficacité à cause de leur ancienneté de plus de 3 ans.

Aucun sport particulier n’est pratiqué, une activité de marche quotidienne conséquente est effectuée.

L’interrogatoire nous apprend que la douleur est à dominante mécanique.

L’inspection ne met en évidence aucun signe.

La palpation de l’insertion tibiale (partie supérieure de la face interne) des muscles de la patte d’oie (sartorius, gracile et semi-tendineux) provoque une douleur.

Anatomiquement à ce niveau se situe une bourse séreuse séparant l’os des tendons.

Le bilan articulaire révèle une hyperlaxité globale.

L’examen podal en charge nous montre clairement un pied valgus: arrière, médio++, et avant pied. (Fig.1)

Fig.1: vue podale postérieure

On remarque un valgus du médio-pied important par la saillie des 3 malléoles de Lannelongue (malléole médiale, tête du talus, tubercule de l’os navicuailre). En effet la malléole médiale (interne) s’avance et fait sailli pendant que la malléole latérale (externe) recule et s’efface. On dit que la pince bi-malléolaire est frontalisée. De plus au niveau du pied proprement dit, on note un bord et une face internes convexes et externes concaves. Tous ces éléments signant un valgus du médio pied marqué.

L’angle que fait le calcanéus avec le sol se situe aux environs de 5°. La physiologie de cet angle étant 0°, il objective un arrière pied valgus.

La vue externe des 3 derniers orteils montre l’abduction de l’avant pied. La mobilisation du 1er rayon révèle que celui-ci est hypermobile, comme l’ensemble des articulations.

L’arche interne est effondrée, rase le sol sans le toucher.

Il s’agit d’un pied valgus affaissé hyperlaxe.

L’examen des genoux montre que le sujet avec un angle du pas fermé présente un écart intercondylien fémoral (Fig.2). On note également des rotules convergentes (rotules qui louchent).

Fig.2: vue de face, angle du pas fermé

A l’ouverture de l’angle du pas, l’écart intercondylien s’annule signant alors un pseudo-varum (Fig.3). Association d’une antétorsion fémorale exagérée (ATFE) et d’un genu recurvatum. Les rotules se retrouvent dans un plan frontal, la rotation externe annule la rotation interne due à l’ATFE.

Fig.3: vue de face, angle du pas ouvert

Il convient de mesurer l’amplitude articulaire de la coxo-fémorale pour confirmer cette ATFE, pour l’instant signée par des rotules convergentes et un pseudo-varum.
En effet la rotation interne de hanche est anormalement élevée.

De profil le genu recurvatum est objectivé par un tibia exagérément oblique en haut et en arrière, et un fémur oblique en haut et en avant(Fig.4).
Egalement la mobilisation articulaire du genou sur la table d’examen, montre qu’il existe quelques degrés pathologiques d’hyperextension du tibia sur le fémur.

Fig.4: vue de profil

Le pied valgus global induisant un genou en rotation interne et en adduction, ainsi que l’ATFE (Fig.5), réalisant donc un genu valgum fonctionnel explique la physiopathologie.
Ce genu valgum uniquement présent à la marche, allonge le trajet des tendons des muscles de la patte d’oie, en plus d’une légère hypertorsion tibiale externe, qui plaquent avec force la bourse séreuse à ce niveau contre la face interne du tibia.
Ces muscles sont stabilisateurs internes du genou à la marche, ils sont ici en excès de travail excentrique.
Cette bourse s’inflamme par contrainte mécanique et frottements répétés, devient bursite responsable de la douleur connue.

Fig.5: vue de face

L’orthèse plantaire va annuler l’effet de rotation interne en corrigeant efficacement le valgus podal et tenter au mieux de compenser l’effet de l’ATFE.
L’orthèse sera thermoformée anti-valgus global (Fig.6 à 8): arrière, médio et avant par des sous antéro capitaux sous les 3 premières têtes métatarsiennes correspondant au pied astragalien.
Ces actions supinatrices répondant donc aux 3 phases du déroulement du pied au sol lors de la marche (taligrade, plantigrade, digitigrade).

Fig.6: profil interne

Fig.7: profil 3/4 externe

Fig.8: vue de dessous

Le genu recurvatum habituellement compensé par une ascension postérieure, ne sera que partiellement pris en charge ici, le sujet présente une hyperlordose lombaire.

De plus un léger effet de butée sous-styloïdo-cuboïdienne de vigilance a été mis en place pour stabiliser ce pied hyperlaxe, sujet aux entorses.
Il est bénéfique de corriger aussi le valgus pour que les fibulaires puissent retrouver une bonne sensibilité proprioceptive et réagir en cas d’inversion brutale du pied.

Les Fig.9 et 10 montrent l’effet des orthèses au niveau du genou fléchi à 15, 20° qui se retrouve ainsi normo-axé.

Fig.9: sans orthèse

Fig.10: avec orthèse

Il est à noter que sous cette orthèse la sensation douloureuse a disparu.

© François Javaudin

Bibliographie:
.: Précis d’anatomie clinique Tome I Pierre Kamina
.: Etude clinique du pied et thérapeutique par orthèse A. Lavigne & D. Noviel

Régulation du tonus postural par informations podales

A- POSTURE ET GRAVITE

Notre posture dépend en grande partie de la gravité; pour s’en persuader, il suffit d’observer les cosmonautes après des vols spatiaux de longue durée. Par exemple, après ” 237 jours “:(Photo 1) les cosmonautes de Saliout Vll avaient grandi de 3 à 4 cm, perdu du poids, leurs muscles extenseurs étaient devenus paresseux alors que leurs fléchisseurs, eux, avaient pris le relais, ce qui entraîna une position fœtale de repos. Outre la fonte musculaire, la diminution du volume cardiaque, les problèmes de coordination, leur physiologie se trouva modifiée: fragilisation osseuse, perte de plusieurs gram mes de calcium par jour, diminution du plasma sanguin, des globules rouges et des défenses immunitaires (Express du 20-10-87: l’homme sans gravité). (Photo 2).
On s’aperçoit alors de l’importance de cette force universelle qui, non seulement sculpte notre corps, mais également régit le jeu des planètes.
Se pose alors la question: comment l’homme s’adapte-t-il à la gravité ? Une des réponses: il possède un système anti-gravifique, le système postural. [Photo 3).

B-LE CONCEPT DE SYSTEME POSTURAL

C’est un système automatique qui assume la contrainte de maintenir le corps au voisinage d’une position fixe définie par rapport à l’environnement à condition que les perturbations qui écartent de cette position fixe soient de faible amplitude, de l’ordre de 1 à 4 degrés. (Photo 4).
Le terme de ” système ” utilisé dans la définition implique les notions d’entrée et de sortie du système.
La sortie du système postural est précisément le maintien du corps au voisinage d’une position fixe.
Les entrées sont des capteurs sensoriels qui permettent de recueillir des informations soit venant du monde extérieur, ce sont les exocapteurs, soit venant de notre propre individu, ce sont les endocapteurs.
Les exocapteurs nous renseignent sur notre position par rapport à l’environnement. Les principaux sont l’œil, I’oreille interne, le pied: ce sont les entrées primaires du système postural.
Les endocapteurs nous informent sur la position d’une partie de notre corps par rapport aux autres parties du corps. De plus, ils relient les différentes entrées primaires entre elles, ce sont les entrées secondaires du système postural. Celles habituellement décri tes sont les petits muscles spinaux du rachis et les muscles oculaires extrinsèques.

Les entrées primaires :

L’entrée visuelle permet la stabilité posturale pour les mouvements antéro-postérieurs grâce à la vision périphérique. Par contre, sur les mouvements droite gauche, la vision centrale devient prédominante.
L’entrée vestibulaire est spécifique de l’équilibration; elle comprend un système semi-circulaire et un système otolithique. [Photo 6).
Le système semi-circulaire est un ensemble de trois canaux arciformes situés dans trois plans perpendiculaires entre eux, sensibles aux accélérations angulaires (rotation de la tête).
Le système otolithique est contenu dans deux vésicules: les sacule et l’utricule, sensibles à la pesanteur et à l’accélération linéaire.
L’entrée podale permet de nous situer par rapport à l’environnement, grâce à des mesures de pression au niveau de la sole plantaire et grâce à des mesures d’étirement des muscles de la jambe et du pied.

Les entrées secondaires :

L’entrée rachidienne a pour but de renseigner le système postural sur la position réciproque des capteurs podaux et céphaliques.
L’entrée oculo-motrice permet de comparer les informations de position fournies par la vision à celles fournies par ~I’oreille interne grâce à six muscles moteurs oculaires, qui assurent la motricité de chaque globe oculaire. (Photo 5).

La sortie du système postural :

Le maintien du corps au voisinage d’une position fixe est possible grâce à nos muscles et, plus spécifiquement, nos muscles toniques qui possèdent des fibres rouges. Celles-ci ont pour caractéristiques :
d’être de contraction lente et persistante; -d’être de faible vulnérabilité à la fatigue;
d’être de faible dépense énergétique;
d’utiliser un métabolisme aérobie.
Ce sont les fibres adaptées a la posture .
Ces muscles sont organisés par association plurimusculaire sous forme de haubans ou de chaînes (décrites par Mme Struyf-Denys: les chaînes musculaires) pour maintenir le corps le plus près possible de son point fixe. Le corps humain oscillant constamment autour de sa position d’équilibre, tous les haubans devraient être sollicités alternativement. Mais les habitudes de travail ou sportives, les stress, notre personnalité, favorisent une position particulière, qui obligera certains haubans à travailler en excès. Lutter contre la pesanteur s’avère un combat inégal.
Ainsi apparaîtront des pathologies fonctionnelles et, s’il n’y a pas de traitement étiologique, une pathologie s’installera, deviendra chronique puis organique.
Un exemple: une personne bien centrée sollicite de façon harmonieuse ses haubans musculaires et ne fatigue pas. (Photo 7).
Cela n’est pas le cas de celle qui, par exemple, est trop en avant. Quel effort pour son hauban postérieur ! Dans un premier temps cette personne souffrira de douleurs musculaires ou ligamentaires facilement réversibles. Puis, la chronicité apparaissant, il y aura fibrose musculaire, usure cartilagineuse et éventuellement des ré percussions sur les viscères écrasés ou étirés. (Photo 8).

C – LES CAPTEURS PODAUX

Nous venons de voir que le pied est une entrée primaire du système postural et, qu’à ce titre, il nous informe de la position du corps par rapport au sol. Nous, podologues, pouvons donc en manipulant l’entrée podale modifier toute la posture de l’individu.
Pour pouvoir manipuler l’entrée podale, c’est-à-dire modifier les informations perçues par les capteurs podaux, il est préférable de con naître ces capteurs. Ils sont de deux types: les capteurs extéroceptifs et les capteurs proprioceptifs, qui recueillent des informations qu’ils diffusent ensuite vers le cerveau, le tronc cérébral et le cervelet par l’intermédiaire de la moelle.
Les capteurs extéroceptifs (Photo 9).
Ils se situent au niveau de la peau. Nous ne décrirons que ceux qui nous préoccupent réellement: ce sont les barocepteurs, les cellules de Paccini et de Golgi, qui se situent dans l’hypoderme et sont très riches au niveau de la plante Ides pieds. Ils nous renseignent sur les variations de pression et répondent à des pressions de moins d’un gramme. (Photo 10).
Les capteurs proprioceptifs
Ils nous permettent de connaître la position, le mouvement de nos diverses pièces osseuses les unes par rapport aux autres ainsi que la tension de nos différents mus cles. Ils sont de trois types et on les trouve à chaque articulation :
Les corpuscules de Ruffini et Paccini capsulaires et ligamentaires informent sur l’angulation, la vitesse et la direction du mouvement articulaire. Ils permettent de capter des oscillations à partir de 8 secondes d’angle.
Les fuseaux neuromusculaires sont comparables à des tensiomètres et stimulent l’activité musculaire. Ils possèdent un seuil d’étirement faible l1 à 2 g).
Les organes tendineux de Golgi sont par contre beaucoup moins facilement excitables; ils ont un seuil d’étirement élevé (10û à 200 g Matthews) et agissent comme des disjoncteurs électriques.

Le système postural utilise les informations proprioceptives et extéroceptives provenant de la région podale .
Ces dernières nous intéressent davantage. Elles agissent sur la régulation du tonus postural car elles contribuent à déterminer des attitudes grâce aux informations qu’elles nous apportent sur le monde extérieur. Le système postural est capable d’utiliser les informations extéroceptives venues des régions podales car: lorsque l’on exerce une pression sur la plante des pieds (stimulation des barocepteurs), cela provoque un réflexe qui accroît le tonus des muscles extenseurs, ce qui facilite la station debout. Ce réflexe, qui agit dans le même sens que le réflexe myotatique, peut être facilement mis en évidence chez l’animal. Si un chien est soulevé au-dessus du sol, ses pattes sont beaucoup moins rigides que lorsqu’il se tient debout et elles se laissent fléchir facilement; mais si l’on appuie sur les coussinets plantaires d’une patte, celle-ci se raidit immédiatement en extension et prend une position fixe par rapport au tronc, comme lorsqu’elles supportent le poids du corps. Si l’animal repose sur le sol, cette réaction dite de soutien s’étend aux quatre pattes ainsi qu’aux muscles du tronc et du cou. (Photo 11).

D – INFORMATIONS PLANTAIRES

Nous avons vu précédemment que le pied est capable de percevoir des modifications très subtiles de son environnement grâce à des récepteurs de pression, donc de donner de nouvelles informations au système nerveux central. Ce dernier, grâce à la réaction de certains muscles anti-gravitiques, modifiera la posture du sujet.
Nous savons également que lors d’une perturbation de l’équilibre orthostatique, I’activité électro myographique du réflexe fonctionnel d’étirement apparaît d’abord au niveau des muscles distaux des jambes, avant toute autre activité E.M.B. des muscles proximaux des cuisses et du bassin (Nashner L. M. 1977). En effet, lorsque l’on al longe le bras pour prendre un objet, cela change la répartition de nos centres de gravité partiels. Si nous ne bougeons pas, c’est qu’il y a auparavant une action équilibratrice des muscles toniques, prédominante au niveau des membres inférieurs. Nous pouvons donc en déduire que la sole plantaire joue un rôle privilégié dans la régulation posturale. (Photo 12)
Comment manipuler l’entrée podale ?
L’expérience clinique nous apprend que des micro-cales d’environ 1 mm, permettent principalement de stimuler les barorécepteurs mais également d’étirer les fuseaux neuro-musculaires et de modifier la tension des capteurs ligamentaux articulaires, provoquent des réactions posturales.
Ces micro-cales, placées sous les pieds du patient, vont modifier la perception de sa position par rapport au sol. Les informations plantaires vont piéger le système nerveux central en lui faisant croire que le patient se trouve dans une situation de déséquilibre majoré (augmentation de la réponse des barorécepteurs. On aura alors, par action réflexe, une rééquilibration qui permettra de diminuer les tensions musculaires des haubans auxquels le corps était suspendu. Le patient retrouvera alors soulagement et confort si le podologue a placé judicieusement ces petites cales après un examen clinique détaillé, de la tête aux pieds.

E-LES INDICATIONS DES SEMELLES D’INFORMATION

Ce sont essentiellement les troubles chroniques de l’appareil locomoteur, notamment au niveau des membres inférieurs et du rachis. Mais il arrive que des scapulalgies rebelles, des céphalées, des sensations vertigineuses, des diplopies cèdent rapidement grâce à une ou deux micro-cales bien placées. Les tendinites, périostites, entorses à répétition, douleurs musculaires ou ligamentaires (notamment lombaires avec irridiations, sciatalgies par exemple, sont le plus souvent largement améliorées par la correction d’une statique défaillante.
Les mérites des semelles d’information débordent le cadre pure ment locomoteur, elles peuvent être un adjuvant efficace dans certains troubles circulatoires (jambes lourdes, oedème des chevilles, crampes) et également pour certains problèmes viscéraux en rapport avec la posture. En effet, en modifiant le contenant, on agit sur le contenu.
Il y a un autre aspect du travail du podologue formé à la posture, c’est celui de la prévention. En réharmonisant la posture d’un patient ou d’un athlète, on lui permettra d’avoir un meilleur placement du bassin et des épaules, un meilleur déroulement du pas. Mais également en régulant son tonus postural, le sportif dépensera moins d’énergie musculaire et pourra donc supporter plus facilement ses séances d’entraînement. Il aura également une meilleure précision de ses gestes sportifs, ce qui lui permettra d’améliorer ses performances (mémoires de podologie du sport, non achevé, Mme Dessenne et Mlle Nouet).

CONCLUSION

L’homme doit s’adapter à une force universelle, la pesanteur; pour y arriver, il utilise son système postural. Un dysfonctionnement de ce dernier peut entraîner des pathologies (entorses, tendinites, lombalgies, céphalées, etc.) ou une moindre précision du geste sportif. L’on peut réguler le système postural par l’une de ses entrées principales, I’entrée podale grâce à des informations (micro-cales d’un mm environ) placées sous la plante des pieds. Celles-ci agissent par action réflexe sur le positionnement du pendule humain grâce aux capteurs du pied, qui sont très performants, le seuil des baropresseurs, 0,3g.

BIBLIOGRAPHIE :
ANDRE-DESHAYS C. – Rôle des afférences plantaires dans le contrôle postural statique chez l’homme. Mémoire DEA, 1987.
BARON J.-B. – Cours de posturographie biomagnétisme. Faculté de Bobigny, 1986.
CECCALDI A.FAVRE J.-F. – Les pivots ostéopathiques. Ed. Masson, 1986.
DELMAS A. -Voies et centres nerveux. Ed. Masson, 1981.
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GREEN J.-H. – SILVER P.-H.-S. – Manuel d’anatomie humaine. Ed. Mas son, 1986.
GRIBENSKI A. – CASTON J. – La posture et l’équilibration. Col. Que sais-je ? Ed. PUF.
RIGAL R. – Motricité humaine. Ed. Presses de l’Université du Québec, Vigot, 1985.
SILBERNAEL S. – DESPOPOULOS A.- Atlas de poche de physiologie. Col. Médecine sciences. Ed. Flammarion, 1985.
VILLENEUVE Ph. – Activité tonique posturale en podologie. Mémoire sport et santé, UFR de Bobigny, 1987. – Régulation du tonus postural par information plantaire. Cours 1987/ 1988, DUSS, UFR Bobigny, 1988.
WERHNAM J.- Body mechanics.

Source : http://www.posturologie.asso.fr/

Orthèses plantaires : Les matériaux

Les illustrations sont extraites des catalogues Coblentz, Capron, Capodo et Podofrance.

Il existe, en podologie plusieurs façons de fabriquer une orthèse plantaire ; nous en citerons 3 :
• base lisse associée à des éléments, on parle d’orthèse plantaire « classique »,
• base podiaflux (voire podiaflex), associée à des éléments en dessous de cette base, recouvrement (sans colle sauf éléments en CC, ou mousse dessus la base), on parle de thermosoudage,
• et le thermoformage, avec
– mousse de polyéthylène,
– résine de polyester,
associé à des éléments sous la base ; soit on faconne la base pour obtenir les reliefs désirés ; la plupart du temps, la base fait œuvre de recouvrement.

• les bases naturelles,
– croûte de porc (grainée ou non),
– croûte de vachette (en général grainée),
– collet (naturel ou teinté) ;

• les bases synthétiques ou imitation cuir,
– imitation cuir, cuitex,
– mousses de polyéthylène, podialène,
– résines de polyesther toilées, pdiaflux, podiaflex ;

• les matériaux pour façonner les éléments,
– le liège aggloméré,
– le liège caoutchouté,
– la mousse de latex ;

• les recouvrements naturels,
– le porc,
– la chèvre ;

• les recouvrements synthétiques,
– polyurétane sur coton non tissé, aspect cuir, anti-bactérien, anti-mycosique, (podiapeau)
– enduction de polyurétane sur toile de coton, (P.R.D)
– polyurétane coagulé, ressemble au nubuck, (orthonubuck)
– tissu de recouvrement, fabriqué à base de coton,
– les mousses d’éthylène vynil acétate E.V.A, (podocolor)
– la mousse de polyéthylène fermée à pores minces, peut également se thermoformer, (multiform)

• les bases,
– mousse de polyéthylène, en général, toilé avec du coton(ex : podiaflex, podiaflux…) mais parfois avec des fibres de carbone ou de verre (ex : easyflex) ; elle peut servir de renfort sous les semelles en polyéthyulène ou E.V.A ;
– résine de polyesther, résistantes, lavables, légères ;
– mousse d’éthylène vynile acétate E.V.A, mousse dite dynamique car très étirable à chaud et résiste très bien à la compression.

• les matériaux amortissants,
– le polyurétane microcellulaire à cellules ouvertes, absorbe bien l’onde de choc et restitue l’énergie, (podiane impact +)
– les élastomères de caoutchouc, absorbent le choc et ne restituent pas l’énergie active, (podiane)
– les mousses de néoprènes, (néochoc),
– les mousses visco élastiques, (viscotène),
(absorbeur = podiane / absorbeur & restitue = podiane impact + = restitue = jogtène)

• mousse néoprène recouverte de jersey = confort ++-> instablilité -> micro rotation -> perturbe le système neurologique -> entorse.

Notons que tous ces matériaux amortissants seront utilisés en talonnette sur ou sous la semelle première, en recouvrement pour certains, en inclusion sous les têtes métatarsiennes dans les semelles thermoformées. On évitera au maximum la superposition d’autres matériaux afin que ceux-ci ne perdent pas leurs propriétés physiques.

• lamelle B.S, résine d’époxy, collé avec de la cyano acrylate (« super glue »),

• agraphe à fil d’acier inoxidale, collé avec la cyano acrylate,
• agraphe à fil de titane collé avec 2 plots en résine photopolymérisable,

• orthoplastie, en élastomère de silicone, cycasil,

• gel hydrocolloïde, sous les têtes métatarsiennes douloureurses, (épythelium 25) ;

La densité d’un matériau correspond à la quantité de matière en poids dans un volume donné ; elle s’exprime en Kg/m3.
La dureté correspond à la capacité d’un matériau à résister à la pression verticale et à la déformation ; elle s’exprime en shore.

La densité fait donc appel à une notion plutôt horizontale et la dureté a une notion plutôt verticale. Un matériau peut donc être dense et souple ou au contraire dur et peu dense.

En raison de la multiplicité des matériaux et de leurs constituants, le pédicure podologue doit être vigilant en rapport avec des allergies.

Le pied diabétique: Tableaux Cliniques

Jean-Louis Richard, Claire Parer-Richard
Service des Maladies de la Nutrition & Diabétologie
Centre Médical, 30240 Le Grau du Roi
CHU de Nîmes
Affinite-sante.com

Résumé

Les ulcérations du pied diabétique, d’origine neuropathique et/ou artériopathique, restent un problème préoccupant pour le clinicien, dominé par le risque élevé d’amputation. L’objet de cet article est de rappeler les mécanismes physio-pathologiques qui aboutissent à ces ulcérations et de préciser les modalités de leur prise en charge, en apportant des données récentes sur les nouveaux traitements locaux actuellement ou très prochainement disponibles. Un accent tout particulier sera mis en fin d’article sur le dépistage et la prévention, nécessitant un abord pluri-disciplinaire dans lequel le médecin généraliste tient une place prépondérante.

1. Tableaux cliniques

Toutes les séries publiées montrent que les plaies purement ischémiques sont rares, représentant au plus 20% des ulcères du pied chez le diabétique. Les ulcères neuropathiques sont beaucoup plus fréquents mais en fait le plus souvent c’est la combinaison d’une neuropathie diabétique et d’une insuffisance artérielle qui est la cause du trouble trophique. Ainsi, devant un ulcère d’allure primitivement neuropathique dont la cicatrisation évolue défavorablement, il faut toujours rechercher une artériopathie associée, pas toujours évidente cliniquement, après avoir bien entendu éliminé une infection sous-jacente.

1.1.Le mal perforant plantaire (MPP)

Il constitue l’ulcération neuropathique par excellence et peut apparaître en dehors du diabète dans d’autres neuropathies à prédominance sensitive, notamment au cours de la lèpre.

Son aspect bien connu ne sera que rapidement rappelé : ulcération à l’emporte-pièce, non douloureuse, entourée d’un halo d’hyper-kératose et siégeant préférentiellement sous la tête des métatarsiens ou à la face plantaire des orteils (Figure 3).

pied diabétiqueFigure 3 : MPP typique en regard de la tête du 2e métatarsien
Le principal danger est celui d’une infection se propageant rapidement aux parties molles et aux structures osseuses sous-jacentes.

Son mécanisme d’apparition fait appel à une réaction inflammatoire en réponse à une hyperpression localisée (Figure 4)

 

pied diabétiqueFigure 4 : Mécanisme de constitution du MPP.
En réponse à une hyperpression (1) la peau s’épaissit (2) et sous cette hyperkératose se développe une vésicule inflammatoire (3) qui va s’agrandir (4) avec la persistance de l’hyper-pression.
Le contenu de la vésicule diffuse ensuite et crée une brèche cutanée (5) ; la diffusion peut se faire vers l’os (6) avec un risque d’infection du fait de l’ouverture à la peau.
Le MPP peut apparaître sur des zones a priori protégées du contact avec le sol, en cas de déformations sévères du pied : c’est le cas surtout dans l’ostéoarthropathie nerveuse ou pied de Charcot. Cette atteinte ostéo-articulaire constitue la complication la plus grave des neuropathies périphériques, rencontrée essentiellement dans le diabète, mais aussi dans la neuropathie tabétique ou la syringomyélie. Il s’agit d’une atteinte hautement destructrice et relativement indolore touchant un ou plusieurs os du pied, évoluant en deux phases successives. La première, de survenue aiguë, dite catabolique ou atrophique, est caractérisée par la lyse osseuse et articulaire avec fragmentation, fractures spontanées et sub-luxations, associée à des signes inflammatoires locaux qui peuvent être confondus avec une crise de goutte ou une ostéo-arthrite. A cet épisode lytique succède une phase chronique, dite anabolique ou hypertrophique, de recons-truction anarchique avec résorption des séquestres osseux, coalescence et néo-forma-tion, aboutissant à des déformations caricatu-rales du pied : l’une des plus caractéristiques est le “pied à bascule” (“rocker-bottom foot”) lié à un effondrement du cuboïde et des cunéi-formes, conduisant à une convexité de l’arche plantaire (Figure 5) ; dans ces conditions, il n’est pas étonnant que puissent apparaître des ulcérations sur la face plantaire du médio-pied.

pied de charcotFigure 5 : Pied de Charcot
Les remaniements osseux aboutissent à un élargissement du pied et à une inversion de la voûte plantaire, favorisant la survenue d’ulcères.

1.2. Les ulcères ischémiques

Il s’agit de perte de substance bien limitée, atone et dont le fond est tapissé d’un tissu fibrinoïde jaunâtre et adhérent, douloureux notamment lors des soins. Contrairement au MPP, il n’existe pas d’hyperkératose périphérique mais plutôt un halo inflammatoire.

Ulcères ischémiques

Figure 6 : Ulcères ischémiques

Ces ulcères sont en général déclenchés par un conflit entre le pied et la chaussure avec frottement excessif, d’où leur siège préférentiel sur les bords du pied (Figure 6) ou sur la face dorsale des orteils en cas de griffe. Un cas particulier est représenté par l’ulcère du talon dont la survenue est le plus souvent en rapport avec une hyperpression localisée mais soutenue du à un alitement sur un terrain d’insuffisance circulatoire.

1.3. Les nécroses vasculaires

Gangrène sèche du 3e orteil

Gangrène sèche du 3e orteil


L’insuffisance circulatoire est responsable de nécrose tissulaire distale avec gangrène parcellaire, portant sur un ou quelques orteils. La survenue est souvent brutale, à la suite d’un traumatisme mineur.

Le début est marquée par l’apparition une zone violacée au niveau d’un orteil et l’évolution se fait vers un noircissement de l’orteil, témoin de la nécrose tissulaire avasculaire (Figure 7). L’atteinte reste en général limitée en l’absence de surinfection (gangrène sèche) avec dessèchement de la partie nécrosée, apparition d’un sillon de délimitation et élimination spontanée (auto-amputation par momification). En cas de surinfection (gangrène humide), la nécrose s’étend, nécessitant souvent le recours à une amputation chirurgicale.

De telles nécroses distales peuvent également apparaître en cas d’infection par thrombose septique ou par embolie de cholestérol, notamment après exploration endovasculaire

1.4. L’infection

Il est habituel de distinguer l’infection à partir d’une plaie du pied chez le diabétique en 2 catégories selon sa sévérité : les infections superficielles et les infections profondes.

1.4.1. Les infections superficielles

Elles ne mettent pas en danger le membre inférieur et ne demandent pas en général une antibiothérapie parentérale. Il s’agit le plus souvent d’une cellulite limitée, sans lymphangite ni abcès et le sondage par une pointe mousse confirme l’aspect superficiel de l’atteinte. Les signes généraux sont absents. L’infection est volontiers monobactérienne, due le plus souvent à du staphylocoque doré. Il n’est pas utile de faire d’examens complémentaires particuliers et une antibiothérapie probabiliste antistaphylococcique peut être mise en train d’emblée en ambulatoire. Ce n’est qu’en cas de persistance de cette infection malgré l’antibiothérapie ou en cas d’aggravation inexpliquée de l’état local que pourra être réalisé un prélèvement avec antibiogramme, en sachant le peu de fiabilité des prélèvements superficiels : il n’existe actuellement aucun consensus quant à la technique idéale mais il est sûr que le prélèvement doit être fait à la base de l’ulcération le plus profondément possible, après nettoyage au sérum salé, et être acheminé au laboratoire dans les plus brefs délais.

1.4.2. Les infections profondes

Fasciite nécrosante du dos du pied

Figure 8 : Fasciite nécrosante du dos du pied

Si elles ne peuvent être jugulées, elles peuvent aboutir à une amputation : ainsi, les infections seraient la cause directe de 25 à 50% des amputations chez le diabétique.

Les tableaux sont divers : cellulite extensive avec cordon lymphan-gitique, abcès profond, phlegmons des gaines, septicémie, …(Figures 8)

Malgré la sévérité de l’infection, dans de nombreux cas les signes systémiques habituels (fièvre, hyperleucocytose) sont absents : leur présence est cependant un signe de haute gravité. Par contre, toute infection pour un peu qu’elle soit sévère, entraîne un déséquilibre glycémique qui peut être le seul signe d’alerte.

Le sondage doit être systématique pour évaluer la profondeur de l’atteinte et pour rechercher un “contact osseux” qui signe une oséite sous-jacente. L’infection est en règle multi-bactérienne et une antibiothérapie à large spectre doit être rapidement mise en route, le plus souvent par voie intra-veineuse, associée à un débridement large de la plaie ; l’hospitalisation est donc nécessaire ce qui permettra de réaliser des prélèvements dans les meilleures conditions pour ajuster l’antibiothérapie ainsi qu’éventuellement certains examens complémentaires pour visualiser la profondeur de l’atteinte.

L’atteinte osseuse est de diagnostic difficile et de nombreux moyens d’identification ont été proposés allant jusqu’à des moyens très sophistiqués, comme la résonance magnétique nucléaire ou la scintigraphie au polynucléaires marqués, ou invasifs, comme la biopsie osseuse. En pratique, la présence d’un contact osseux lors du sondage de la plaie ou a fortiori la visibilité directe d’un fragment osseux est le meilleur signe d’ostéite. La radiographie reste indispensable, bien qu’existe un retard radio-clinique et que les lésions d’atteinte osseuse puissent être difficiles à affirmer en présence de remaniements liés à une ostéo-arthropathie.